HMO ve PPO
Share
bir Sağlık kuruluşu, veya HMO, Abonelerin yalnızca HMO ağının bir parçası olan sağlık sağlayıcılarını ziyaret ettiklerinde tıbbi masraflarını karşılar. Tercih edilen sağlayıcı organizasyonlar, veya PPOs, abonelerine ağ dışı doktorları ve hastaneleri ziyaret etmek için daha fazla özgürlük tanıyın, ancak aboneler PPO'ları ziyaret ettiklerinde masrafları tutarlı bir şekilde karşılamaları daha olasıdır tercihli, ağ içi doktorlar ve hastaneler.
PPO ağları genellikle HMO ağlarından çok daha büyüktür, bu nedenle bir hastanın görmek istediği uzman bir sağlayıcının bir PPO ağının parçası olması daha olasıdır. HMO planları genellikle PPO planlarından daha ucuzdur, ancak
İçindekiler: HMO ve PPO
- 1 HMO'lar ve PPO'lar Nasıl Çalışır?
- 2 Esneklik
- 3 Hizmet Kapsamında
- 3.1 Reçeteler
- 3.2 Diş ve Görsel Bakım
- 4 HMO ve PPO Bekleme Süreleri
- 5 Maliyet
- 6 Sağlayıcı
- 7 Popülerlik
- 8 HMO ve PPO Çeşitleri
- 8.1 HMO Planlarının Türleri
- 8.2 PPO Planlarının Türleri
- 9 Kaynaklar
HMO'lar ve PPO'lar Nasıl Çalışır?
ABD'de sağlık sigortacıları, özel sözleşmeleri olan sağlık hizmeti sağlayıcıları ağlarına sahip olma eğilimindedir. Sigortacılar, aboneleri indirim karşılığında belirli sağlayıcıları görmeye teşvik etmeyi kabul eder. Sigortacılar ve sağlık hizmeti sağlayıcıları arasındaki pazarlık oranları, sigortacının sigortasız hastalara faturaladığı liste fiyatından önemli ölçüde düşüktür.
Bir hasta, sağlık planının anlaştığı bir doktoru veya hastaneyi ziyaret ederse, "ağ içinde" olan bir sağlayıcıyı ziyaret eder. Bir hasta, değil sağlık planı tarafından tanınan “ağ dışı” dır. Çoğu durumda, bir ağ içi sağlayıcıyı ziyaret etmek ağ dışında olanı ziyaret etmekten daha kolay ve ucuz olacaktır. Bugün, HMOS ve PPO'lar arasındaki en büyük farklardan biri içinde yatıyor ne kadar hastalar ağ dışı sağlayıcıları ziyaret etmekten caydırılır.
Normalde Uygun Bakım Yasası reformu kapsamında kapsanan acil bakım dışında, HMO'lar bir tek ağ içi sağlayıcılara, tesislere ve eczanelere ziyaretleri kapsar. Bu, ağ dışı bir sağlayıcıyı ziyaret eden bir HMO abonesinin, herhangi bir ve tüm bakım hizmetlerini, tamamen sigortasızmış gibi cebinden ödemek zorunda kalacağı anlamına gelir. Genellikle HMO'lar, hastaları gerektiğinde HMO içindeki diğer uzmanlara yönlendiren belirli bir birinci basamak hekimine atayarak bakımı yönetir. HMO'ların nasıl çalıştığı hakkında daha fazla bilgi edinmek için farklı HMO modelleri hakkında bilgi edinin.
PPO'lar HMO'lardan daha az kısıtlayıcıdır ve hem ağ içi hem de ağ dışı sağlayıcılara yapılan ziyaretleri kapsayacaktır. Ancak, tercih etmek abonelerin bakımlarını ağ içinden almaları için. Ağ dışı sağlayıcılardan alınan bakımın, ağ içi sağlık sağlayıcılarından alınan bakımdan daha az karşılanması muhtemeldir; copays ve coinurance maliyetleri daha yüksek olacaktır.
Esneklik
PPO'lar neredeyse her zaman daha esnek sigorta planları sunar, ancak çoğu bireysel plana bağlıdır. Geçmişte, HMO'lar, özellikle de personel modeli altındakilar, son derece kısıtlayıcıydılar ve az sayıda sağlayıcı tanıyorlardı. Ağ tabanlı günümüzün yaygın HMO modeli çok daha esnektir.
Bir HMO'nun artılarını ve eksilerini bir PPO'ya karşı tartarken, sigortacı tarafından yayınlanan sağlayıcı listeleri potansiyel abonelerin karar vermesine yardımcı olabilir.
Çeşitli sağlık sigortası planlarının getirdiği kısıtlamalar. Kapsanan Hizmetler
Hem HMO'lar hem de PPO'lar temel koruyucu bakımı (örn. Sağlık kontrolleri, fizik), acil durumlar, doğum bakımı, ameliyatlar ve uzmanların tedavisini kapsar. Genel olarak, fiziksel sağlık rahatsızlıklarının çoğu ele alınacaktır. Bununla birlikte, birçok sigorta planı kozmetik ameliyatları, kayropraktik hizmetleri, uzun süreli tedavileri ve bakımı, infertilite tedavilerini (örn. IVF), kilo kaybı ameliyatlarını (örn. Gastrik bypass) veya akupunkturu kapsamaz. [1]
HMO'lar ve PPO'lar kürtajı kapsayabilir veya kapsamaz. Ayrıca, birçok eyalet sigorta şirketlerinin prosedürü kapsamasını yasakladı.
reçeteler
Çoğu HMO ve PPO reçeteli ilaçları kapsamasına rağmen, bunları farklı kapsama oranlarında ve farklı şekillerde kapsamaktadır. PPO'lar abonelerin istedikleri eczanede reçetelerini doldurmalarına izin verir. Ancak HMO'lar eczanelerle sağlık çalışanları ve tesisleri ile aynı şekilde sözleşme yaparlar. HMO aboneleri, reçetelerinin tam ücretini ödememek için HMO planlarına bağlı yerel bir eczane bulmalıdır. Erişilebilir, HMO onaylı bir eczane bulunamayan kırsal alanlarda yaşayan HMO aboneleri için, HMO tipik olarak onlara geri ödeme yapacaktır.
Diş ve Görsel Bakım
Birkaç HMO veya PPO planı diş veya görsel bakımı kapsar, ancak bazıları kısmen çocuk bakımını kapsayacaktır. Bazı sigorta şirketleri, diş muayeneleri ve bir göz doktoruna ziyaretler için ek sigorta kapsamı sunabilir, ancak bu teminat aylık ekstra prim olacaktır..
HMO ve PPO Bekleme Süreleri
Bir hastanın bir doktora görünmek için ne kadar beklemesi gerektiği bölgeye ve uzmanlığa göre değişir. [2] Şehirlerde bekleme süreleri daha kötü. [3] Bir hasta doktor ofisine girdiğinde, ortalama bekleme süreleri genellikle 15 ila 25 dakika arasındadır. [4]
Ağ tabanlı sigorta modellerinde, belirli bir sigorta türüne sahip olmak bekleme sürelerini etkilememelidir. Ağ tabanlı olmayan HMO modellerinin bekleme süreleri daha uzun olabilir. 2010 yılında, Kaliforniya eyaleti hastaların şikayetlerine HMO'ların bekleme sürelerini düzenleyerek cevap verdi. O zamandan beri, eyalette bir HMO planı olan hastalar, 10 gün içinde HMO onaylı bir doktor ve 15 içinde bir uzman görmeyi bekleyebilirler..
Maliyet
Bugün, HMO planları bir yıl boyunca PPO ve POS planlarından daha pahalıya mal olabilir. Geçmişte, HMO planlarının önemli bir satış noktası, işletmelerin çalışanları için satın almaları ve bireylerin kendileri için satın almaları için PPO planlarından çok daha ucuz olmalarıydı. Bugün, bu her zaman böyle değildir ve son yıllarda HMO'lar aslında Daha PPO'lardan daha fazla. [5] Yine de, büyük ölçüde bireysel bir plana ve altında çalıştığı modele bağlıdır.
Bir sigorta planının maliyetini belirlerken, copay maliyetlerini, para sigortası yüzdelerini ve indirilebilirleri yakından kontrol etmeye değer. Birçok HMO, copay gerektirmez ve düşük indirilebilir. PPO'lar genellikle esneklikleri karşılığında daha pahalıya mal olurlar; copay ve coinurance maliyetleri önemli ölçüde değişir ancak HMO planlarında bulunanlar kadar nadiren düşüktür.
Uygun Bakım Yasası kapsamında sunulan eyalet veya federal sağlık borsalarından satın alınan HMO ve PPO planlarının maliyeti, plan türüne göre değişecektir: bronz, gümüş, altın veya platin. Bronz planlar daha az maliyetli ve daha az kaplarken, platin planlar çok daha pahalı ve çok daha fazlasını kapsıyor.
Sonuçta, bir abone için daha iyi ve daha uygun fiyatlı olan kişisel ihtiyaçlara bağlıdır.
Sağlayıcıları
Çeşitli şirketler HMO ve PPO planları sunmaktadır. Bazıları sadece belirli eyaletlerde bulunan daha küçük şirketlerken, Mavi Haç Mavi Kalkan gibi diğerlerinin de ülkenin birçok eyaletinde planları var.
Bir işverenden sağlık sigortası ödeneği olmayanlar, açık kayıt dönemlerinde planları görüntülemek için Healthcare.gov'u kullanabilir. Devletlerin HMO ve PPO planlarının müşteri memnuniyeti ve kapsam kalitesi açısından nasıl sıralandığını görmek için, Ulusal Kalite Güvence Komitesi'nin 2013-2014 sağlık planı sıralaması raporuna bakın..
Popülerlik
Şimdiye kadar, tüketicilerin bir PPO planı satın alma olasılığı daha yüksektir, ancak bir HMO planından daha memnun olurlar. NCQA'nın 2013-2014 sağlık planı sıralaması raporunda, HMO modeli altında işletilen ilk 20 sağlık planından 16'sı.[6] Genel olarak, daha küçük sigorta şirketleri ve kar amacı gütmeyen sigorta şirketleri (örneğin, Kaiser Permanente) daha büyük ve kar amaçlı sigorta şirketlerinden daha avantajlı olarak derecelendirilir.[7]
HMO'lardan memnuniyetin daha yüksek olmasının bir nedeni, sigorta planının ve sağlık hizmeti sağlayıcılarının aynı ana şirket tarafından sunulduğu entegre bir HMO'nun, sahip olduğu bir hastane olan tek bir çatı altında bazı sağlık hizmetleri sunmasıdır. Bu, HMO'ların bakımı hastanın birinci basamak hekimi ile çeşitli uzmanlar ve teşhis laboratuvarları arasında daha iyi koordine etmesini sağlar. Ayrıca hastanın tüm tıbbi kayıtlarının aynı kuruluş tarafından tutulmasına yardımcı olur, bu nedenle HMO hasta için daha iyi, daha ayrıntılı tıbbi geçmişe sahiptir.
HMO ve PPO Çeşitleri
Çok sayıda HMO ve PPO planı vardır. Hangisinin daha iyi olduğunu belirlemek gerçekten hastaya ve ihtiyaçlarına bağlıdır. Yeni bir plana geçiş yapan herkes, kapsama alanı ile ilgili ince yazıları okuduğundan emin olmalıdır..
HMO Plan Türleri
Dört ana HMO türü vardır, ancak birçok HMO planı aşağıda listelenen modellerden bir veya daha fazlasının birleşimidir:
- Ağ modeli: Bu günümüzde en yaygın HMO tipi ve bu karşılaştırma boyunca tartışılan birincil HMO tipidir. PPO'lar da dahil olmak üzere diğer ağ tabanlı sağlık sigortası modelleri gibi, hastaların cebinden daha fazla ödeme yapmamak için ağ içi sağlayıcıları ziyaret etmeleri şiddetle teşvik edilir..
- Personel modeli: Çok daha kısıtlayıcı bir model olan HMO personel modeli sadece belirli doktorlarla sözleşmeler yapmakla kalmaz, aynı zamanda kendi tesislerinde personeli olarak şahsen istihdam ettiği özel HMO doktorlarına sahiptir. Bu HMO doktorları bir tek HMO abonelerine bakın. Bu model geçmişte popülerdi, ancak son yıllarda iyilikten düştü.
- Grup modeli: Personel modelinden farklı olarak, doktorlar ve uzmanlar bu modeldeki HMO tarafından doğrudan kiralanmaz, ancak grup doktor ve uzmanlardan sadece münhasır olarak sözleşmeli ve toplu olarak ödeme yapılır; grup içindeki doktorlar ve uzmanlar HMO'dan alınan paranın nasıl dağıtılacağına karar verir. Personel modeline benzer şekilde, bu gruptaki doktorlar sadece HMO abonelerini görüyor.
- Açık panel modeli: Bu model grup modeline çok benzer, temel fark HMO'nun doktorların HMO abonelerine bakmasına izin verilen bağımsız bir uygulama derneği ile sözleşme yapmasıdır. ve HMO'nun planlarına abone olmayan diğer hastalar. Başka bir modelin planlarının aksine, bu model birinci basamak doktorunun hastayı HMO'nun ağ dışı bir uzmana yönlendirmesine izin verecektir. kısmen masrafları karşılamak.
PPO Plan Türleri
PPO planlarının çoğu birbirine benzer şekilde çalışır ve aralarındaki temel fark birinci basamak bakımı ile ilgili ne kadar kısıtlayıcı olduklarıdır.
- Ağ geçidi sahibi PPO: Bu PPO planları, abonelerin tıpkı bir HMO gibi birinci basamak hekimine sahip olmasını gerektirir. (Bununla birlikte, bir ağ geçidi denetleyicisi PPO'su arasından seçim yapabileceğiniz doktorlar yelpazesi, bir HMO altında bulunanlardan neredeyse kesinlikle daha geniş olacaktır.) Bu birinci basamak doktoru, hastasını ağdaki diğer doktorlara ve uzmanlara veya hatta dışına yönlendirebilir. o. Diğer bir deyişle, abonelerin başka bir bakım almadan önce birincil doktor olan "ağ geçidi denetçisi" nden geçmesi gerekir..
- Kapı bekçisi olmayan PPO: Adından da anlaşılacağı gibi, bu KİO sigortası modeli herhangi bir birinci basamak hekimi gerektirmez. Ağ geçidi denetleyicisi modelinden daha esnek ve bir HMO'dan çok daha esnektir.
Referanslar
- 4 Sağlık Bakım Örgütü Çeşitleri - Finansal Web
- Gatekeeper PPO Nedir? - Chron.com
- Wikipedia: Sağlık yönetimi organizasyonu
- Wikipedia: Tercih edilen sağlayıcı organizasyonu
- Kaliforniya'daki HMO'lar ve PPO'ların Rapor Kartı
